Audit système ESSMS : comment se déroule concrètement cette méthode HAS ?

Troisième et dernière méthode de l’évaluation HAS, l’audit système ESSMS est celle qui concerne directement votre direction : c’est l’évaluation des organisations, pour s’assurer de leur maîtrise sur le terrain. Qui est entendu ? Dans quel ordre ? Faut-il préparer des classeurs de documents ? Cet article décrit le déroulement concret de la méthode, à partir de la fiche pratique n°5 du manuel d’évaluation de la Haute Autorité de Santé (actualisé en juillet 2025). Il complète nos guides des trois méthodes d’évaluation HAS et le déroulé complet du jour J.

Audit système ESSMS : évaluer l’organisation, puis vérifier sa maîtrise

L’audit système évalue le chapitre 3 du référentiel (« l’ESSMS »). La méthode permet d’évaluer l’organisation de la structure pour s’assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs fixés au sein des thématiques identifiées, avec une ambition affichée : renforcer la dynamique qualité et promouvoir une démarche porteuse de sens pour les ESSMS et leurs professionnels.

Sa mécanique est l’inverse de celle du traceur ciblé : l’évaluation part de la gouvernance, qui décrit la stratégie, l’organisation et les actions déployées ; puis un entretien avec les professionnels vient confirmer la mise en œuvre sur le terrain. Une organisation qui n’existe que sur le papier ne résiste pas à ce croisement : ce sont la bonne diffusion et la compréhension réelle par les équipes qui sont évaluées. Ce que décide la direction doit être réalisé d’un point de vue opérationnel.

Côté Synaé, deux grilles structurent le chapitre 3 : la grille d’entretien avec la gouvernance (critères débutant par « L’ESSMS ») et la grille d’entretien avec les professionnels de terrain (critères débutant par « Les professionnels »).

Les 8 thématiques du chapitre 3

Le chapitre 3 comporte huit thématiques : les six communes aux autres chapitres — bientraitance et éthique, droits de la personne accompagnée, expression et participation, co-construction et personnalisation du projet d’accompagnement, accompagnement à l’autonomie, accompagnement à la santé — auxquelles s’ajoutent deux thématiques propres à la gouvernance : la politique ressources humaines et la démarche qualité et gestion des risques.

Comme pour le traceur ciblé, plusieurs thématiques peuvent être investiguées sur une même séquence, selon la taille de l’ESSMS et la composition des équipes. Les évaluateurs consacrent un temps, en amont des séquences, à la consultation de la documentation liée aux thématiques.

Les trois étapes de la méthode d’audit système ESSMS

Le déroulement de l’audit système ESSMS suit trois étapes définies par la fiche n°5 :

• Identification de la cible : les évaluateurs choisissent la cible au regard des thématiques visées par le référentiel et consultent les documents associés ;
• Rencontre avec la gouvernance : sur une ou plusieurs thématiques données, les évaluateurs analysent la stratégie, l’organisation et les actions mises en place, pour s’assurer de la capacité de l’ESSMS à maîtriser ses process ;
• Rencontre avec les professionnels : les évaluateurs vérifient la bonne diffusion de la stratégie, de l’organisation et des actions sur la thématique considérée, et leur déclinaison par les professionnels de terrain.

La consultation documentaire : pas de classeurs à imprimer

La fiche n°5 consacre une section entière à la consultation documentaire. Ses objectifs : prendre connaissance de la stratégie, de l’organisation et des actions mises en place sur la thématique évaluée ; préparer et alimenter les échanges des entretiens ; corroborer ou préciser les informations recueillies. Elle peut être réalisée en amont des séquences, au cours des entretiens, ou à leur issue à partir de documents complémentaires, en salle de réunion ou en bureau.

La rencontre avec la gouvernance : qui est concerné, et pour quoi faire

Le manuel précise que la gouvernance s’entend des membres de la direction, du personnel d’encadrement et de toute personne ressource : directeur, responsable qualité, cadre de santé, IDEC, chef de service, responsable des ressources humaines… Sa composition est ajustée à chaque ESSMS : la structure mobilise les personnes pertinentes selon les thématiques, sans organigramme figé.

La durée s’ajuste au nombre de critères à investiguer dans les thématiques de la séquence, en salle de réunion ou en bureau. Deux objectifs : comprendre la stratégie, l’organisation et les actions mises en place par la gouvernance sur la thématique évaluée, et s’assurer de la capacité qu’a l’ESSMS à atteindre ses objectifs. Le déroulement est simple : rappel de l’objectif de l’entretien, puis toutes les questions utiles à l’évaluation des critères des thématiques abordées.

La rencontre avec les professionnels : 1 h à 1 h 30 pour vérifier la diffusion

Vient ensuite la contre-vérification terrain : un entretien de 1 h à 1 h 30 pour l’ensemble des critères du chapitre 3 qui s’appliquent aux professionnels, en salle de réunion ou en bureau, avec, si la structure comprend une équipe de nuit, au moins un de ses représentants. L’objectif tient en une phrase du manuel : confirmer ou infirmer, auprès des professionnels, la bonne diffusion et compréhension des organisations et actions déployées par l’ESSMS.

Le déroulement reprend les garanties habituelles : l’évaluateur se présente et rappelle l’objectif, précise les attendus de la séquence, souligne que l’entretien est aussi un moyen de valoriser les bonnes pratiques, et rappelle les règles de confidentialité.

La posture de l’évaluateur

La fiche n°5 définit la posture attendue :

• des questions ouvertes, non orientées, permettant l’expression des membres de la gouvernance comme des professionnels, complétées si besoin de questions fermées sur les éléments non abordés spontanément ;
• des questions évaluatives adaptées et ajustées au cadre d’intervention et aux missions de l’ESSMS et des professionnels rencontrés ;
• un climat de confiance facilitant les échanges, sans culpabilisation ni jugement sur les réponses apportées.

FAQ — L’audit système ESSMS en questions

Trois méthodes, un même fil rouge

Accompagné traceur, traceur ciblé, audit système ESSMS : trois méthodes, trois portes d’entrée — la personne, les pratiques, l’organisation — et un même fil rouge, la cohérence entre ce qui est dit, fait et tracé. Chez QualiSanté Certification, les évaluateurs maîtrisent les trois registres, y compris l’échange stratégique avec les directions qu’exige l’audit système : nos intervenants ont eux-mêmes dirigé des structures du secteur social et médico-social. Pour bien choisir votre partenaire, consultez nos 5 critères pour choisir son organisme évaluateur.

Article rédigé par QualiSanté Certification — Organisme évaluateur des ESSMS autorisé au titre de l’article L. 312-8 du CASF, demande d’accréditation NF EN ISO/IEC 17020 déclarée opérationnellement recevable par le COFRAC (projet n° 3-2352) — Source : HAS, Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS, fiche pratique n°5 (juillet 2025) — Dernière mise à jour : 14 juillet 2026